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精选樊代明眼里的医学与科学 | 大开眼界

医学与科学到底是什么关系？听听中国工程院院士樊代明的独到见解。健康界文/相海泉（整理）医学与科学是什么关系？二者有哪些联系？又有哪些不同？11月27日，健康界传媒和武汉市中心医院主办的“2015长青藤百年医院论坛暨武汉市中心医院135周年庆”期间，中国工程院院士樊代明以“医学与科学”为题，条分缕析，从17个方面历数医学与科学的异同。樊院士旁征博引，幽默风趣，演讲不时被笑声和掌声打断。旨在满足未到现场读者的好奇，健康界将其发言实录如下。因篇幅过长，本文略有删节。人类常见病有4000种，其中90%没有好药物可治。占人类死因1/4的肿瘤很多都是不能治的。医学研究突飞猛进，我们为何还处于如此尴尬的境地？我们老是在局部发力，对医学本质的认识有偏差。医学是什么？没人知道。我们可以说医学不是什么——医学不是简单的科学，不是单纯的哲学，它还涉及人类学、社会学、法学等，几乎所有与人有关的学科都可以囊括进医学。从历史来看，医学出现的时间更早。科学只是1500年前部分地球人提出的一个名词，只是天底下千百种方法学中的一种，当然不能用一种方法学的标准来要求所有方法学，包括医学。科学研究的对象是物，格物致知，而医学研究的对象是人，知人扶生。科学研究的目的是寻找事物的普遍性，放之四海而皆准，所以它的结果必须是百分之百。医学研究的结果是在0%到100%之间寻找可能性，就是说任何可能性都存在。医学研究的是生命，生命是什么？是物质的特殊功能，有物质才有生命，但有物质不一定有生命，人死了以后所有的物质都存在，请问死的又是什么呢？科学是唯物主义，看到了才算，所以是物质不灭；而医学研究的是功能，回答生死。西医主要研究物质，叫西医科学；中医主要研究功能，和科学不太一样，所以人家说中医不科学。中医和西医是从不同角度研究生命，不能说西医科学，中医不科学，其实中医和西医都是医学，但也都不等同于科学。下面我从17个方面跟大家报告一下哪些地方不一样。个体与群体科学研究的个体数据是相同的，所以1+1=2。而医学不一样，一个120斤的人加一个130斤的人等于250，两个人是一样的吗？除了体重方面的考量，还有身高、性别、年龄等。科学引入医学以后变成了什么样子呢？个体加起来算一个平均数！是不是这样？为了要求医学个体是一样的，比如说做临床试验，一个药品，先要拿准入标准去掉一部分，再用排除标准又去掉一部分，这样做出来的结果是想让大家都能用。算在一起先是平均数，实在不行叫中位数，还不行叫标准差，仍然不行叫标准物，最后还不行就叫可信度。如果有100个心脏病的人，对其做胸外按压，3-4个人能活，但是不按压绝对一个不活。从3%到0%，在科学上是没有意义的，没有P值。也就是说，如果不救是符合科学的，但是违背伦理，如果施救符合伦理却违背科学。同病不同症。同样是感冒，甲为发热，乙为头痛，丙为咳嗽。既然是一种病都开一种药就好了，其实不然，我们得根据不同的人开不同的药。同病不同害。同是幽门螺杆菌HP感染，按道理应全部根除。可HP可分CagA阳性株和阴性株，前者与胃癌相关，胃癌发生率比阴性者高2倍，应予根除。而后者在正常人为多见，而且根除后近端胃癌发生增多，所以HP感染无症状者不应根除。同病不同果。同是乙肝病毒感染，按理皆应抗病毒治疗。但有的可以自动清除，达到自愈；有的终身带毒，但不发病；有的很快发病，且向肝硬化进展，甚至发生肝癌。因此，对乙肝病毒感染者，是否抗病毒治疗应区别对待。同药不同效。同是高血压或心动过速，用倍他洛克治疗，有人用25mg就见效，但有人用250mg却没效果。因此对高血压，尽管是同一种疾病应该选用不同的药物治疗。大家都在做循证医学，它的主要问题是什么？一个药品进入一个群体拿到70%的效果好不好？好啊！但其中有30%的不用这个药品也有效，70%减去30%，只有40%有效。另外30%用了也无效。几乎所有的药品进入临床试验都是这个结果：1/3吃了有效，1/3不吃也有效，1/3吃了也没效。不吃也有效的糊里糊涂活了，吃了也没效的明明白白地死了。为什么不针对性用药？因为医生不知道对谁有效对谁没效。医学的局限性给骗子带来空间。对有效的30%来说，医生给他们吃了药，骗子没给他们吃药，都有效。对于吃了没效的30%，医生和骗子的作用也一样，谁更强？骗子不给吃药就搞定了60%的患者。陕西有个人说什么病都可以治，有一个晚期肝癌患者，我说你怎么能骗患者，他说我什么时候骗患者了，我说晚期癌症你能治吗，他说你能治吗，我说我治不了，他说我跟你一样。体外与体内体外的表现常常代表着体内的结果。肿瘤细胞系并不能代表肿瘤，有的肿瘤细胞系已经在外面培养了数百代。特别是癌细胞建系时是在人为筛选条件下获得的，即临床患者的癌细胞能在体外培养成活并长期传代成系者仅为20%左右，不是所有患者的癌细胞都可以建系的，这就出现了一个人为筛选问题，因为在体外不能传代的癌症患者患的也是癌，所以这20%的癌细胞系代表性不强，不能代表100%的患者。在药品试验中，体外有效的1万个化合物，引入动物体内有效者只占250个左右，这250个引入人体有效者仅为50个，从动物到人只有20%或10%的结果可以重复，所以要正确看待体外实验包括动物试验的正确性。用科学研究药品，现在出现了极大的问题。最近50年就没有一个好药出现，出现一个好药对重要脏器的毒性就会越大。一个肿瘤患者，吃药能多活两个月。拿来给我治，什么药都不让吃，保证多活4个月！诊断出来如果不告诉患者保证多活8个月！为什么？手术化疗2个月患者就死了。用科学方法研究药品遇到的问题，能用医学的方法解决吗？什么叫医学方法？就是科学加医学的独特性。第一，从没有药效中找疗效。有药效不一定有疗效，有疗效不一定是药效所为。治疗疾病不是针对一个分子，而是改变一种状态。中医西医都认可治疗感冒的方法，一是多喝热水，二是发汗，喝水和发汗针对的是哪一个分子？治疗感冒最有效的办法可能是让患者去桑拿房，多喝水。第二，从没有药理中找道理。有药理就有道理吗？有道理就是药物所为吗？天下道理千千万万，进入药理才是道理吗？荒唐！比如基因治疗，作为科学是可以，但是拿来治病是不行的，美国花了三年时间，投入16亿美金，发了很多篇论文，总结起来就一句话：基因治疗进入临床还有很长的路要走。基因是根，人家只是为了治病，你总不能把人家的根都改了吧？第三，从老药中找新药。中国花了600亿重大新药创制，结果只有找到20种药。中药不是针对靶点改变肠道病菌达到目的，而是改变环境。把健康人的粪便放到患者的肠道，93%有效。粪便肯定会成为重要的药源，小便更好，因为它是血液的组成部分。外环境与内环境地球在变化，人要进化，适应环境。但近年变化太快，地震、海啸、禽流感一个比一个厉害，这种变化给人体已经带来极大的挑战，有些局部地区已有1/5的育龄妇女生不出来孩子。人体内环境的调节及其对环境的适应与单细胞生物不一样，单细胞生物就是一个细胞的分子变化，比较简单，调节不了就死亡。人体是由大量细胞共同组成的，每一种或每一类细胞通过发育分化，形成了独特的功能，各种独特的功能共同组合完成整体的生命功能。有的细胞增强叫进化，有的细胞减弱叫做退化，进化退化共同适应地球的变化。在身体适应大自然的过程中，人类有一个伟大的朋友，就是Micro—Biota（微生物群），包括肠道细菌、皮肤细菌和肺部细菌。100个基因，它们占99个，我们人类只占1个，我们经常说细菌寄生在我们人体中，细菌或许会说我们寄生在它们之中。人得了病，细菌不一定病，但细菌得病人必然得病。结构与功能科学结构讲究一把钥匙开一把锁，如果打不开，要么是钥匙错了，要么是锁错了。而对于医学来讲，没有功能，结构就是没有意义的。同分异构，就是有主构就有α、β、γ等一长串亚结构。在体外是一把钥匙开一把锁，在体内是一把锁需要好多把钥匙来开。同构异功，一种结构同时具有多种功能，这取决于所处的环境条件和体内需要。比如糖皮质激素既有抗炎、抗休克、免疫抑制、调节糖脂代谢和水盐平衡等多种作用。同功异构，一种功能可由不同结构来实现，如升高血糖，相对应的激素有胰高糖素、肾上腺素、糖皮质激素和生长激素等。具体由谁执行，或由哪几个来执行，取决于当时的环境条件和体内需要。局部与整体多个局部加起来就是一个整体，这是物理学的说法，医学是多个局部加在一起不等于人体，因为有生命的整体才叫人体，否则只能叫尸体。医学分科越来越细，带来的恶果是，不仅患者去医院找不到合适的医生，医生自己病了也找不到合适的医生，再这样发展会出现什么结果？比如，北京同仁医院副院长、全国防盲技术指导组组长王宁利写了一本书，叫《整合眼科学》，我是主审。我为什么能主审？告诉大家，眼科疾病只有15%是眼科引起的，眼科医生只会治眼病，也就是说15%在治100%的病。事实上，全身很多部分都能引发眼睛的疾病，比如心率失常、肝脏病等。微观与宏观科学导向微观与宏观，想找到生命的本质和疾病的本身。但是最近百年来的肿瘤研究，开始用整体，然后找分子，游离在分子中间，发表了大量的论文，花了大量的钱，查了大量的基因，但是肿瘤原装未动，有的发病率还高了，为什么？就是因为游离在分子之间。肿瘤是细胞病，有肿瘤一定是有肿瘤细胞，但分子绝对不是这样。关于胃癌的分子有这么多。如果有一个最重要的，其他就可以不要了吗？我不是反对SCI研究，本人在国外发表570多篇论文。我自问一下，这么多东西哪一个是管用的？我当医生当到了63岁，原来觉得什么病都能治，而现在，什么病都治不了。这就是现状。所以，我写了一首诗：分子复分子，分子何其多，哪个更管用，谁也不好说。国内外已发现众多胃癌相关分子，就相当于一个人很多根须，根负责树的生长，如果把所有的根都切了，肿瘤当然不再生长了，而人也死了。静态与动态科学是静态，医学是动态。上世纪感染性疾病高发，现在是肿瘤高峰。患者经常说，你能把我治好吗？你能治，我砸锅卖铁治，治不了就告诉我，我就回家，省得浪费钱。我们的回答是，如果不出现某种情况你就活了，如果出现什么情况，你就死了。细想一下，其实双方都是对的，患者是用科学态度去问科学问题，医生是用医学态度回答医学问题。实践是检验真理的唯一标准，对科学是对的，但对医学来说，不全。检验实践的又是什么呢？那就是时间，时间是检验标准的标准之一。一个患者来医院用抗生素治好了，三个月后还是这个患者来医院还是用抗生素，有可能就死了。必然性与偶然性科学要求必然性，黑就是黑，白就是白，黑白分明。医学是黑中有白，白中有黑，病因千奇百怪，病态千形万状，病征千变万化，治病千方百计。我们老是出现意外，而科学没有意外。不该发生的发生了，医学叫意外。最高水平的医生就是能够处理例外和意外的医生。生理与心理科学讲究生理，医学讲究心理。一位科学家，研究性心理，我说你研究不出来，一个性活动有多少心理啊，涉及到多少分子。我说研究苍蝇比较简单，苍蝇的性分子人不一定有，即使有也不一定会发生行为。两个苍蝇在众目睽睽中，想干啥就干啥。而两个人，隔音不好都会影响两个人的重大决策。客观与主观科学研究客观，医学研究主观，主动观察，主动认识问题。肿瘤可以自己好，有的活十年、二十年没问题，有一个老太太十几年前得了乳腺癌，我说你回家吃好的，昨天又来了，我说你是谁，就是十几年前治好的那个乳腺癌患者。当然也有人过于主观，有一个院士，癌变转移30%，治疗之后一切没问题。他回去第3天就给我打电话，说随访还剩362天，你觉得我应该注意什么。又过了十天，打电话说还有355天，你觉得我的病因是什么。我说老兄你这样不行啊，会想出一个癌的。大家不相信？告诉你右脚大拇指有个癌变，你注意下，天天注意，三个月之后保证长出来几个东西。这就是神经高度集中导致的增生。数据与事实科学讲究数据，医学讲究事实，事实是若干数据综合得出的结果，一个数据代表不了事实。比如说我们研究数据，一个事物有正面和反面，光说正面就是片面，正面多了就变成了事实。中国CDC研究700万例的数据，最后被广州妇幼保健院用70例给否了。所以说，数据要看是从什么地方取得的。一个人有成千上万的细胞，一个细胞有成千上万的分子，一天有成千上万秒在不断发生变化，三个数乘起来最后除以1，结果是无穷大。我做了一首诗：数据复数据，数据何其多，哪个更真实，谁也不好说。证据与经验科学讲究证据，医学靠的是经验，经验大于数据。公安局讲究用证据破案，错了！更厉害是老公安的经验。他一进来说有两个小偷，咋看出来的？他说小偷看人不一样，世界上有两种人这么看，一种是小偷，一种是偷偷爱上你了。证据能说明经验吗？医生的经验是一辈子的。年轻人要想当好医生，一定要跟自己的老师摸爬滚打，当院长的一定要这样要求学生。循证医学求证据，但不能说是经验。科学与伦理科学什么都可以做，医学不是这样，要受到伦理的要求，讲人道主义。科学家是革命的人道主义，保护自己，杀伤别人，把别人命都革了，细菌战就是这样的。科学是没有国界的，科学家是有国籍的，医学是没有国界的，医学家也应该没有国界。理论与实践科学讲究理论，医学讲究实践。一个实践包括若干个理论，说理论与实践相结合，其实大量的实践不一定有理论指导，哪有一个理论只指挥一个实践呢？科学家讲究只承认第一，不承认第二，科学不准抄袭，而医学主要靠模仿。怎么模仿？做手术不是模仿吗？医学可能会承认第20，虽然没有创新，但是治疗疾病就是创新。比如我是消化科专业，20个先进技术我掌握了19个，我能保证死亡率不超过3%，有人是0.3%，也有人是8%，而如果按照科学家的标准要求医生，只承认第一，将来或许就没有医生了。科学的研究结果要马上出结论，无论结论重不重要；医学的研究结果出结论主要看结局，如果结局不好，就是一片浮云。用人文打开科学之门要说医学不是科学，对不起我没这么说过。如果说医学就是科学，我也不同意。医学不属于科学范畴，但是医学比科学还要重要。五四运动以后，我们把“赛先生”引进来，当成了精神帽子，什么东西往里面一戴就成了至高无上，绝对正确，顺理成章。一切正确的就是科学，不正确的就不是科学。科学引入以后，我们就用科学的格式刷来刷医学，用科学的原理解释医学，用科学的方法研究医学，用科学的标准要求医学，用科学的规律传承医学，通过格式刷刷掉的是人的本性和特性，只剩下医学的科学主义和科学化的医学。诺贝尔奖获得者费因曼说：“科学这把钥匙既可以开启天堂之门，也可以开启地狱之门，究竟打开哪扇门？有待人文的引领。” 第一，用科学理论帮扶医学，但不能用之误解医学，包括转化医学。大量的科学数据能进行临床应用吗，尽管提出了很多年，可收效缓慢。第二，用科学方法研究医学，但不能用之束缚医学。第三，用科学数据助诊疾病，但不能用之取代医生。现在“互联网+”很热，患者来了，对着计算机看看就完了，没那么简单！世界上什么东西都可以在网上买，就是治疗疾病不能。“互联网+医学服务”是可以的，“互联网+医学行为”绝对错。来了一个人你帮他挂挂号、读读片，弄点知识传播是可以的。来了5个患者在我面前，我还不知道哪一个是哪一个，直接对着电脑诊治，不出事才怪呢！第四，用科学共识形成指南，但不能用之以偏概全。指南是准入标准，指南年年在变，已经变了十几版了。为什么？第一版死那么多人谁负责？集体犯罪吗？用科学的思维来做医学要出很大的问题。还有，中国的指南10%是中国的数据，90%抄国外，不出事才怪！比如肿瘤，有一千个肿瘤患者，有一千种抗癌药，每一种从科学上讲都是有效的，不可能一个人吃一千种药，也不可能一种药治千百个患者吧。大力提倡整合医学科学，仰望宇宙之大，俯察品类之理。医学是纵观人类之盛，细寻治病之策。两个是两列不同的列车，最终是要为人类利益服务。但由于车型不一样，轨道不一样，要各走各的路，在某些地方上可以会合，但是马上要回到自己的铁轨上，否则就要撞车和翻车。科学和医学相当于降落伞和跳伞的关系，降落伞是科学，打开越大越好，但是怎么实现平安着陆呢？一定要抓住合适的点，否则全部抓住或者只抓住一点都会摔死。降落伞的十几根绳子就是我讲的十几种关系，如果你搞一根绳子那叫科学，如果你搞十几根那叫医学，医学比科学复杂到什么程度！整合医学，就是要把数据和证据变成事实，要把认识和共识变成经验，在事实和经验的层次反复实践就叫整合医学。科学来源于自然哲学，科学进入医学后推动了医学的发展，但是这种发展产生了畸变，要回归本原，再来一次革命。我之所以做这个报告，第一是提倡整合医学，第二是想让国人知道医学比科学难，应该让所有的科学来支撑大卫生。（根据樊代明院士的发言整理，有删节）